Covid -19

Koronavírusová choroba 2019 (COVID-19) je infekčné respiračné ochorenie spôsobené novým koronavírusom SARS-CoV-2, ktorý sa objavil v čínskom Wu-chane na konci roka 2019 a vyústil do celosvetovej pandémie.  
Do konca júla 2020 malo na celom svete viac ako 15 miliónov potvrdených prípadov a viac ako 640 000 úmrtí.

Ochorenie COVID-19 môže progredovať do ťažkého akútneho respiračného syndrómu s pneumóniou a syndrómom akútnej respiračnej tiesne (ARDS). COVID-19 sa tiež nazýva aj ako nová koronavírusová pneumónia.
Pri ľahkom priebehu infekcie sú postihnuté horné dýchacie cesty. Pri ťažkom priebehu sú postihnuté obojstranne laloky pľúc.

Etiológia

Závažný akútny respiračný syndróm spôsobený koronavírusom 2 (SARS-CoV-2), ako jednovláknovej vírusovej RNA, má blízku genetickú podobnosť s koronavírusmi u netopierov.

Infekcia sa šíri prenos z človeka na človeka prostredníctvom kvapiek dýchacieho systému (kašeľ, kýchanie). Kľúčom k spomaleniu šírenia tohto ochorenia je rozsiahle testovanie, aby bolo možné pacientov rýchlo identifikovať a izolovať. Momentálne sa vyvíja sa viac ako 120 vakcín SARS-CoV-2.
 

Patofyziológia

Povrchový glykoproteín vírusu sa viaže na hostiteľskú bunku prostredníctvom receptorov pre enzým 2 konvertujúci angiotenzín (ACE2), ktorý je najhojnejší v alveolárnych bunkách – pneumocyty typu II. Väzba na hostiteľskú bunku u CoV-2 je 10 – 20-krát vyššia v porovnaní s vírusom SARS-CoV-1.

Po pripojení SARS-CoV-2 k cieľovej bunke uvoľňuje vírus svoj virión do bunky – vlastnú vírusovú RNA a iniciuje v hostiteľskej bunke replikáciu vírusu, ktorý sa ďalej šíri a infikuje ďalšie bunky. Okrem toho SARS-CoV-2 produkuje ďalšie faktory pre uľahčenie virulencie, a tým potláča imunitnú odpoveď organizmu. Inými slovami – fatálny následok infekcie je spôsobený skôr poruchou imunity ako patogénnym vírusom. Zápalová reakcia v pľúcnom tkanive a celkové prejavy poškodenia pľúc nekorelujú (nesúvisia) s distribúciou SARS-CoV-2 v samotných tkanivách a bunkách.
 

Patomorfológia

Histologicky sa ochorenie COVID-19 vyznačuje difúznym alveolárnym poškodením pľúc, ktoré je najvýraznejšie v akútnej fáze ochorenia s prechodom do fibrotických zmien pľúc.  

Celý patomorfologický proces prebieha v 3 fázach poškodenia: poškodenie epiteliálne – výstelky alveolov, poškodenie vaskulárne a nakoniec poškodenie z fibrotizácie tkaniva pľúc.
Proces začína pľúcnym edémom, prechádza do konsolidácie pľúcneho tkaniva, zvýši sa celková hmotnosť pľúc, pľúca sú celkovo málo vzdušné, poškodenie ciev sa prejavuje hemoragickými zmeny, prestupom zápalu na pohrudnicu (pleuritída) a proces sa ťasto komplikuje sekundárnou infekciou.

Mikroskopický (histologický) obraz pľúcnych zmien nie je najvýznamnejší aj keď nie je špecifický a je ho možné popísať ako difúzne alveolárne poškodenie.  

V úvode ochorenia prevláda nález 1. exudatívnych zápalových zmien v podobe hyalínových membrán, deskvamácie (uvoľnenie, odlúčenie) pneumocytov, krvácania do alveolov a fibrinoidnej nekrózy malých ciev. V ďalšom štádiu ochorenia – 2. organizačná fáza – prevláda zhrubnutie interstícia a prienik fibroblastov do alveolov (intraalveolárna proliferácia fibroblastov) spolu s lymfocytárnou infiltráciou, hyperpláziou pneumocytov typu II a nahromadením (vyzrážaním) fibrínu v alveoloch.
Konečná fáza 3. fibrotická sa vyznačuje konsolidáciou fibrínu na hustý kolagén a napokon architektonická prestavba tkaniva (zodpovedá deštrukcii tkaniva pľúc).

V percentuálnom vyjadrení sú zmeny poškodenia pľúc vyznačené – poškodenie alveolárneho epitelu na 85%, poškodenie ciev zastúpené v 59% a fibrotické zmeny na 22%.
To že ide o vírusové poškodenie sa v cytologickom obraze prejavuje nálezom viacjadrových zväčšených pneumocytov s veľkými jadrami s výraznými jadierkami a tiež nálezom intranukleárnych inklúzií.
    

Mimopľúcne zmeny sa týkajú:

•  poškodenia kardiovaskulárneho aparátu v podobe zvýšeného a často zakrvaveným (sangvinolentným) výpotkom v perikarde, miernym edémom myokardu, intersticiálnymi infiltrátmi mononukleárnych buniek v myokarde a zápalovými zmenami v stene ciev (endotelitída),
•  celkovými zápalovými zmenami ciev (vaskulitída) s pridruženými tromboembolmi,  
•   zmenami pečene – zvýšené prekrvenie pečene, mierna steatóza, nepravidelná nekróza pečene, hyperplázia Kupfferových buniek, zvýšený počet lymfocyty v portálnych oddieloch pečeňových lalôčikov,
•  zmenami obličiek – rôzne stupne akútneho tubulárneho poškodenia, zápalovými zmenami interstícia tubulárneho systému, fibrínové alebo hyalínové tromby v cievach, dilatáciou glomerulárnych kapilár,
•  poškodením zažívacieho traktu – poškodenie epitelu a ciev, ischemická enterokolitída,
•  poškdoením sleziny – znížený počet lymfocytov s nekrózami, atrofiou, krvácaním, infarktom,
•  poškodením kostnej drene – histiocytárna hyperplázia, zvýšená hemofagocytóza,
•  inými poškodeniami – kožné, prostatické prejavy, zápal a zrazeniny v placente s funisitídou (zápal pupočníka). 

 Klinické príznaky

Priemerný čas nástupu klinických prejavov od vystavenia infekcii je 5 až 11,5 dní v 97,5% prípadov infekcie. Mierne príznaky alebo asymptomatický priebeh infekcie sa vyskytuje cca v 46% prípadov nákazy. Infekcia je zriedkavá u detí asi 2 – 5% potvrdených prípadov.
Bežné príznaky vyskytujúce sa u hospitalizovaných pacientov sú:

• Horúčka (70 – 90%)
• Suchý kašeľ (60 – 86%)
• Dýchavičnosť (53 – 80%)
• Únava (38%)
• Myalgia (15 – 44%)
• Nevoľnosť / zvracanie alebo hnačka (15 – 39%)
• Bolesť hlavy, slabosť (25%)

Niektorí pacienti môžu mať neklasické príznaky ako sú:

• Izolované gastrointestinálne príznaky
• Izolovaná anosmia (strata čuchu) alebo ageúzia (strata chuti) asi v 3% prípadov.

COVID-19 môže prechádzať do závažného akútneho respiračného syndrómu s hlavnými klinicko-patologické diagnózami: zápal pľúc a ARDS.

Momentálne sa uvádza miera závažnosti:

•      Mierna alebo žiadna choroba u 81% infikovaných osôb,
•      Ťažký priebeh ochorenia u 14% infikovaných osôb,
•      Kritický priebeh v 5% a
•      Celková úmrtnosť v 2,3%.

Doteraz uvádzajú klinické štúdie, že u 20 – 42% hospitalizovaných pacientov sa vyvinul syndróm akútnej respiračnej tiesne.  
Pacienti, ktorí vyžadovali podpornú starostlivosť na JIS mali prevažne syndróm akútneho respiračného zlyhania, akútne poškodenie srdca, akútne poškodenie obličiek alebo šok a až 15% z nich malo smrteľné následky.

Bežné komplikácie u hospitalizovaných pacientov:

• Zápal pľúc (75%)
• Syndróm akútnej respiračnej tiesne (15%)
• Akútne poškodenie pečene (19%)
• Poškodenie srdca (7 – 17%) – zvýšenie troponínu, akútne zlyhanie srdca, dysrytmie, myokarditída.
• Protrombotická koagulopatia vedúca k venóznym a arteriálnym tromboembolickým príhodám (10 – 25%)
• Akútne poškodenie obličiek (9%)
• Akútne cerebrovaskulárne ochorenie (3%)
• Šok (6%)
• U detí (2 na 100 000 osôb vo veku do 21 rokov) bol nedávno popísaný zriedkavý multisystémový zápalový syndróm podobný Kawasakiho chorobe  

Diagnostika

Pre diagnózu sa odporúča výter z nosohltanu; alternatívne sa môžu použiť orofaryngeálne tampóny, spúta a bronchoalveolárne výplachy.  
Pozitívna miera testovania SARS-CoV-2 metódou PCR podľa typov vzoriek je nasledovná: bronchoalveolárny výplach (93%), spútum (72%), výtery z nosa (63%), výtery z hltanu (32%).

Definitívna diagnóza je založená na detekcii vírusovej RNA pomocou RT-PCR v reálnom čase. Falošné negatívne výsledky testov sa môžu vyskytnúť až u 20 – 67% pacientov v závislosti od kvality a načasovania testovania.

Modelová štúdia odhadla citlivosť testovania na 33% 4 dni po expozícii, 62% v deň nástupu symptómov a 80% 3 dni po nástupe symptómov. 

Z vyšetrenia krvi sa zisťuje najmä: znížená hladina albumínu, zvýšená hladina reaktívneho proteínu C, vysoké koncentrácie laktátdehydrogenázy (LDH), lymfopénia, zvýšená sedimentácia erytrocytov a zvýšenie diméru D.
Významnejší rádiologický nález nastáva až po 2 týždňoch po nástupe ochorenia.

Prognostické faktory

Riziko výskytu ARDS je u infikovaných vo veku nad 65 rokov, u pacientov s ochorením na diabetes mellitus, alebo ktorí trpia na sekundárnu infekciu a tiež u fajčiarov. Najviac sú rizikoví pacienti (smrteľné stavy) u ktorých sú pridružené srdcovo-cievne ochorenia, ochorenia dýchacích ciest, cukrovka a hypertenzia.

Z prednášky patológa, MUDr. Patrika Fialu

• Patológia dýchacieho systému pre 1. APS SZSba.sk  

Mohlo by vás zaujímať:

PIMS-TS je skratka pre pediatrický multisystémový zápalový syndróm (z angl. Paediatric Multisystem Inflammatory Syndrome,) ktorý je obavou mnohých rodičov. Vyskytuje sa u detí, ktoré už prekonali infekciu COVID 19.

Čo to vlastne je a ako vzniká?