Primár Kaščák: Je smutné, keď niektoré ženy povedia, že lekárom sa nechce robiť cisársky rez

S primárom trenčianskej pôrodnice Petrom Kaščákom sme sa rozprávali najmä o cisárskych rezoch. Prečo sa ich v súčasnosti už nikto nebojí, či sa dnes ženy boja rodiť prirodzene a chcú radšej cisársky rez, či by mali rozhodovať samy o tom, ako budú rodiť, ak sú presvedčené, že „ich telo je ich voľba.“

Čo vypovedajú štatistiky cisárskych rezov o slovenských pôrodniciach a budeme mať raz pracoviská, kde sa budú robiť iba cisárske rezy na želanie?

Ešte v 80.-tych rokoch sme mali 3 % cisárskych rezov, v súčasnosti je to 30 %, na niektorých pracoviskách dokonca viac ako 40. Prečo bolo v minulosti menej cisárskych rezov, čo sa zmenilo, že máme v súčasnosti takéto štatistiky?

Menej cisárskych rezov bolo z mnohých dôvodov. Cisársky rez bol jednak vnímaný lekármi aj spoločnosťou ako tzv. veľká operácia. Riziká boli v minulosti skutočne niekoľkonásobne vyššie ako v súčasnosti.

Infekčné komplikácie, ktoré boli najväčším rizikom v začiatkoch cisárskych rezov, sa používaním antibiotickej profylaxie a zmenou operačnej techniky takmer eliminovali. Relatívne veľa tehotných žien mohlo dostať trombózu, embóliu, čo je život ohrozujúci stav. Lieky na riedenie krvi neboli tak dostupné ako dnes, a hlavne neexistovali ich moderné formy. Vďaka tomu sa dramaticky znížilo riziko tromboembólie, ktorá hrozí pri operačnom výkone. Chirurgická technika operácie, teda používanie moderných vlákien na šitie, zase zlepšili hojenie a rekonvalescenciu.

Riziká a komplikácie cisárskeho rezu začali klesať až tak, že ho zrazu vníma laická verejnosť ako jednoduché, pohodlné riešenie. Strach celkom opadol, nikto sa už cisárskeho rezu nebojí. Mnohí si však neuvedomujú, že táto operácia má stále svoje riziká, a to nielen bezprostredne pri výkone, ale aj do ďalšieho života ženy. Pôrodníci nemôžu súhlasiť s tým, že ide o nerizikový výkon a jednoduché riešenie  pôrodu.

Druhý dôvod, prečo bolo v minulosti menej cisárskych rezov je ten, že sa dlhodobo snažíme zvyšovať bezpečnosť pôrodu. Dieťa môže počas pôrodu trpieť nedostatkom kyslíka, ak sa mu napr.  doťahuje pupočník okolo krku, ak veľmi dlho prechádza pôrodnými cestami, a podobne. Preto sa začal používať tzv. kardiotokografický prístroj (ženy ho volajú „pásy,“), ktorý zaznamenáva ozvy srdca plodu a kontrakcie maternice. Jeho zavedením došlo raketovo k vzostupu cisárskych rezov na celom svete.

Prístroj má totiž veľmi významnú falošnú pozitivitu, čo znamená, že mnoho patologických kardiotokografických záznamov reálne neodzrkadľuje žiadnu skutočnú patológiu. Nemáme však inú možnosť, ako overiť, či je dieťa naozaj ohrozené nedostatkom kyslíka (hypoxiou). Každý tzv. patologický záznam na kardiotokografe musíme považovať za hroziacu hypoxiu a pokiaľ nie sú priaznivé podmienky na rýchle ukončenie pôrodu, musíme urobiť cisársky rez.

V drvivej väčšine prípadov sa narodí úplne zdravé dieťa, ktoré žiadnym nedostatkom kyslíka netrpelo. Napriek tomu lepšej metódy ako kardiotokografia niet, pretože vie odhaliť aj prípady, kedy je dieťa skutočne ohrozené hypoxiou a vieme mu zachrániť život a zdravie.

Keď si porovnáme cisárske rezy kedysi a dnes…

V minulosti sa na tehotnosť pozeralo ako na fyziologický stav, ktorý prirodzene vyústil do spontánneho vaginálneho pôrodu. Nad cisárskym rezom sa uvažovalo, len keď to bolo naozaj extrémne nutné. Vieme, že v súčasnosti sú tehotné ženy staršie, s čím súvisí, že pribúda aj viac chronických ochorení, ktoré sprevádzajú niektoré ženy v tehotnosti.

Mnohé z diagnóz alebo situácií, ktoré sa kedysi vôbec neriešili cisárskym rezom, sa dnes cisárskym rezom riešia automaticky, napríklad pôrod koncom panvovým, pôrod dvojičiek aj v  tzv. priaznivých polohách a pod. Máme pracoviská, ktoré prekonali hranicu cisárskych rezov aj viac ako 50 percent. Akoby bol cisársky rez rovnocennou alternatívou vaginálneho pôrodu.

Myslíte si, že máme viac cisárskych rezov aj preto, že sa dnešné ženy boja rodiť?

Väčšinou si želanie rodiť cisárskym rezom obhajovali ženy tak, že nejde o nich, ale o dieťa, že sa neboja pôrodu, ale boja sa o zdravie dieťaťa, a chcú preto to najlepšie pre jeho bezpečnosť. Máloktorá žena priznala, že sa bojí rodiť alebo že má obavy, ako zvládne pôrod, ako bude vyzerať a správať sa v takej intímnej chvíli, ako bude reagovať na bolesť. Niektoré ženy mali obavu, že sa im po vaginálnom pôrode zhorší sexuálny život, prípadne, že budú mať vo vyššom veku problémy s inkontinenciou, teda únikom moču.

V dnešnej dobe sa s bolesťou stretávame menej ako v minulosti. Priebeh pôrodu je vopred nepredvídateľný, takže istá obava je prirodzená. Na druhej strane naše povedomie o pôrode a možnosti ovplyvnenia bolesti sú dnes na takej úrovni, že nemám pocit, že by vo všeobecnosti panoval v spoločnosti až taký veľký strach z pôrodu. Istý stupeň strachu, prípadne obáv je prítomný často, ale je skôr prejavom zodpovednosti v náročnej neobvyklej situácii, málokedy býva prehnaný.

Občas, aj keď je týchto prípadov minimum, sa stretneme aj so ženou, ktorá môže mať obrovský strach z pôrodu a nepodarí sa ju presvedčiť a ubezpečiť, že sa nemá čoho báť, že bude v dobrých rukách a dobrej starostlivosti pôrodných asistentiek a lekárov. To je však úplne iná situácia, ako keď si len žena neželá mať normálny pôrod. Strach z pôrodu je u niekoho neprekonateľný, ale vtedy ide o objektívnu, medicínsku indikáciu k cisárskemu rezu. Mala by však byť daná erudovaným odborníkom, psychológom alebo psychiatrom.

Je dnes veľa žien, ktoré chcú rodiť cisárskym rezom?

Nedávno sme zažili takú vlnu, že ženy chceli rodiť do vody a pomaly každá pôrodnica si zabezpečovala vaňu, no zrazu záujem o tento spôsob pôrodu takmer úplne opadol. Podobne to bolo aj s boomom cisárskych rezov na želanie, keď sa začalo hovoriť o tom, že sú krajiny, v ktorých je to legálne. Na Slovensku však na to legislatívna možnosť nie je. Nemôžeme uviesť ako indikáciu k cisárskemu rezu želanie rodičky.

Ak žena chce cisársky rez bez objektívneho dôvodu, zrejme si nájde pracovisko, kde by jej vyhoveli, hoci aj tu by sa oficiálna indikácia musela „vyrobiť.“ Týchto žien však výrazne ubudlo, lebo sa dnes do popredia začalo veľmi presadzovať, že najlepšie pre dieťa je narodiť sa spontánne. Niektoré momenty sú takmer nenahraditeľné. Prechod pôrodnými cestami, stlačenie hrudníka, vytlačenie tekutiny a prvý nádych je úplne iný, keď dieťa prejde pôrodnými cestami. Prechod cez pošvové prostredie má význam aj pre črevný mikrobióm dieťaťa. To, čo je pre dieťa rizikom, je pre neho zároveň veľmi dôležité.

Dnes sa aj novorodeneckí lekári veľmi zasadzujú za to, aby sa čo najviac detí narodilo spontánne. Hovorí sa o tom tiež medzi laikmi, dostáva sa to do povedomia žien, a preto pribúda čoraz viac tehotných, ktoré si uvedomujú súvislosti a chcú rodiť prirodzene. Dokonca musím povedať, že niektoré ženy by chceli porodiť spontánne takmer za každú cenu, aj keď už je to nebezpečné. Práve v takýchto prípadoch je cisársky rez, ako život a zdravie zachraňujúca operácia, šťastím pre dnešnú dobu. Ak, samozrejme, nie je zneužívaný.

Nemyslíte si teda, že je tu nejaká spoločenská objednávka, aby raz vznikla špecializovaná pôrodnica, kde budú rodiť ženy vyslovene s preferenciou cisárskeho rezu, či dokonca jemného cisárskeho rezu s bondingom a podobne?

To nikto nevie, tak ako sme kedysi nevedeli, že prídu pôrody do vody, cisárske rezy na želanie, že príde k obratu z hľadiska mikrobiómu a tlak na spontánny pôrod a bonding. V prvom rade by to muselo byť ukotvené legislatívne, v opačnom prípade by takéto pracovisko hazardovalo.

Ak príde ku komplikáciám pri pôrode, ako prvé sa skúma indikácia, ktorú je potrebné mať ku každej operácii. Ak by sa zistilo, že na cisársky rez nebol dôvod, je otázne, kto by niesol zodpovednosť a kto by riešil následky komplikácií. Mohlo by sa stať, že by sa proti pracovisku obrátila rodička, prípadne jej rodina s tým, že jej neboli dôkladne vysvetlené riziká sekcie.

Niektoré ženy sú toho názoru, že ide o ich telo a ich voľbu, že by rozhodovanie o tom, ako budú rodiť, malo byť ponechané na ne. Dokonca sekciu nepovažujú ani za operačný zákrok, ale len za „špecifickú situáciu.“ Vy však tvrdíte, že laik nemá toľko informácií, aby mohol urobiť takéto kvalifikované rozhodnutie.

Sú ľudia, ktorí takéto presvedčenia budú mať napriek akejkoľvek argumentácii. Aj medzi pôrodníkmi nájdete ľudí, ktorí cisárske rezy na želanie schvaľujú. WHO (Svetová zdravotnícka organizácia), aj FIGO (Medzinárodná federácia pre gynekológiu a pôrodníctvo) sú však v súčasnosti proti tomu.

Vo všeobecnosti má vyspelá spoločnosť tendenciu chrániť slabšieho a v tomto prípade je tým slabším plod. Pôrodníci musia obhajovať právo plodu narodiť sa spontánne. Medicínske poznanie dospelo na základe reálnych dát k poznaniu, že pre dieťa je jednoznačne lepšie narodiť sa spontánne. Je úplne iný mechanizmus, keď sa dieťa rozhodne, že sa narodí, keď je na to pripravené, ako keď je dieťa v priebehu minúty vyrezané mimo maternicu matky. po spontánnom pôrode oveľa lepšie zvládne popôrodnú adaptáciu. A to laik naozaj nemôže uchopiť, ak nebude zodpovedne študovať odbornú literatúru a roky pracovať v pôrodnici, kde by videl, ako sa adaptujú deti po cisárskom reze a normálnom pôrode.

Trenčianska pôrodnica má medzi rodičkami povesť nemocnice s jasným stanoviskom k cisárskym rezom. Dokonca niektoré nespokojné rodičky napádajú v diskusiách na internete vašu pôrodnicu, že robí prirodzené pôrody „za každú cenu,“ prípadne kvôli „pekným“ štatistikám.

Nie sme otrokmi čísel, vždy sa pozeráme iba a len na medicínsku indikáciu. Aj nám stúpajú cisárske rezy, hoci sme neprekonali hranicu 20 percent. Ak máme 17 % cisárskych rezov, znamená to, že minimálne každý šiesty pôrod sa skončí cisárskym rezom. Naše čísla sú porovnateľné so severskými krajinami, na ktoré sa každý pozerá s rešpektom. Nikto im nevyčíta, že nevedia rodiť deti a robia prirodzené pôrody len kvôli pekným štatistikám, práve naopak.

Odborné spoločnosti majú za to, že trend narastania cisárskych rezov je nežiaduci. Ak kdekoľvek narastú cisárske rezy nad 20 %, už to neovplyvňuje zdravie detí a žien, ale zhoršuje chorobnosť matiek, aj popôrodnú adaptáciu detí. Na Slovensku máme väčšie percentá cisárskych rezov ako má Česká republika o 5 – 6 percent, pričom majú rádovo lepšie perinatologické výsledky. Je iba ilúzia, že keď sa bude robiť 100 % cisárskych rezov, všetky matky a deti budú zdravé.

Na druhej strane, trenčiansku pôrodnicu vyhľadáva veľa „cezpoľných“ žien, napríklad aj tie, ktoré by chceli po cisárskom reze rodiť vaginálne.

Žena, ktorá má za sebou cisársky rez, by mala dostať šancu druhýkrát porodiť normálne, pokiaľ nepretrváva jasná indikácia k opakovanému cisárskemu rezu. Ak je to možné, ďalší vaginálny pôrod je pre ženu lepší ako opakovaný cisársky rez. Dogma, aby žena po cisárskom reze rodila už len cisárskym rezom, je ešte z 50. rokov minulého storočia, no u niektorých gynekológov stále pretrváva a automaticky berú tieto ženy ako výrazne rizikové.

My vychádzame z aktuálnych trendov a poznatkov. Všetky renomované odborné spoločnosti odporúčajú, aby bol väčšine žien po predchádzajúcom cisárskom reze navrhnutý pokus o vaginálny pôrod ako najvhodnejšia a bezpečná alternatíva. Mám pocit, že nám je niekedy vyčítané, že rešpektujeme aktuálne platné správne medicínske postupy a nepreferujeme tradíciu. Rovnako som sa dopočul, vraj v našej pôrodnici budeme nútiť rodiť prirodzene ženy, ktoré majú deti v polohe zadočkom. Toto je téma na samostatný rozhovor, lebo skutočne niektoré z týchto žien sú veľmi vhodné kandidátky na normálny vaginálny pôrod a mali by o tom vedieť. Teda je normálne tehotnú informovať, že spĺňa podmienky na vaginálny pôrod, ktorý môže byť aj v týchto prípadoch, najmä u viacrodičiek, vhodnejší ako cisársky rez. Ak však žena s polohou plodu zadočkom má z prirodzeného pôrodu obavu, nikto ju k tomu nebude nútiť a jednoznačne sa vykoná plánovaný cisársky rez.  

Je smutné, keď niektoré ženy povedia, že lekárom sa nechce robiť cisársky rez. V skutočnosti nie je pre pôrodníka nič jednoduchšie ako plánovaná operácia, ktorá trvá približne pol hodinu. Pri normálnom pôrode môžete stráviť hodiny, prebdieť noc, a ani tak niekedy neviete, či všetko dobre dopadne a či napríklad pôrod nakoniec neskončí práve akútnym cisárskym rezom. Naším poslaním však nie je voliť si ľahšiu a pohodlnejšiu cestu, aby bol za pol hodinu pôrod vybavený. Takáto cesta nie je medicínsky, ani eticky správna.

Pokiaľ by vo vašej pôrodnici chceli rodiť ženy z Bratislavy alebo Košíc, môžu len tak prísť na pôrod alebo sa potrebujú najprv spýtať, niekde sa hlásiť, či registrovať?

Vo všeobecnosti je predstava, aby ženy posledný mesiac pred pôrodom chodili do pôrodnice, v ktorej budú rodiť. Zoznámia sa tak s prostredím pôrodnice, spoznajú ľudí, ktorí tam pracujú, čím sa výrazne znižuje napríklad strach z neznámeho prostredia. Aj pôrodnica tak môže získať informácie o rodičke, najmä, ak je tehotnosť riziková alebo sú predpoklady komplikovaného pôrodu, či nejaké špecifické problémy, situácie alebo predstavy o pôrode.

V súčasnosti máme v Trenčíne toľko ambulantných priestorov a lekárov, že ženy, ktoré chcú prísť rodiť do našej pôrodnice na posledné kontroly, môžu, ale od žiadnej ženy to nevyžadujeme. Nie je u nás podmienkou, aby žena absolvovala aspoň jednu konzultáciu, alebo aby sa u nás pred pôrodom registrovala.

Na poradňu však prísť môžu, ak chcú vedieť, ako vyzerá nemocnica a zoznámiť sa s pôrodnicou. Chceli by sme ale, aby sa u nás hlásili ženy, ktoré už sú po vypočítanom termíne pôrodu, ak by sa mal vyvolávať pôrod kvôli prenášaniu a podobne. Inak to nie je potrebné.